医药、科技、农业界别
慢性病是我区城乡居民贫困人口致贫的主要原因，主要见于高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性支气管炎、肺气肿、恶性肿瘤等，发病率较高，其中，成人高血压患病率24.5%、糖尿病患病率达9.7%。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的负担占总疾病的70%，若不及时控制，将带来严重的社会经济问题，严重威胁居民的健康，必须引起各级政府及全社会关注。对此，颍东区委、区政府领导高度重视，为保障人民健康达到全民小康，防止因病致贫、因病返贫的情况发生，区卫健委积极响应《健康中国2030规划》号召，大力推进紧密型医共体建设，加强慢性病管理，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，对于“慢病人群、慢病高危人群”，多措并举，认真落实“健康脱贫政策”。2019年我区开展慢性病高血压管理人数59366人；糖尿病管理人数16224。 现以阜阳市肿瘤医院牵头的颍东区第一紧密型医共体为例，将一年来慢病管理工作开展情况及下一步工作建议汇报如下：
一、主要做法和成效
（一）认真学习宣传和落实健康脱贫政策。 组织人员认真学习掌握“351”、“180”实施方案及我区出台的“1678”等政策，积极到社区、下农村宣传政策，并把政策落实到位，让居民得到实惠，为我区健康脱贫做好医疗保障。
（二）重点加强慢性病人群的管理。第一医共体内下辖常住人口18.1万，拥有肿瘤医院二级甲等综合医院，一所二级综合中心卫生院，一所中心卫生院、二所乡镇卫生院。2019年共签约54967人，履约99.9%，对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢阻肺、恶性肿瘤等慢性病人进行了重点管理，防止因病致残、因病致死等严重并发症发生。
（三）助力健康脱贫，加强村医的带教培训，推进慢性病管理工作。肿瘤医院成立了8个健康服务队，每个服务队每月至少两次下乡对村医指导及慢病防治知识宣讲。一年来，到村室培训村医700余人次，健康指导居民8100余人次，健康巡讲4400余人次。并协助村医为患者进行慢性病管理、健康知识宣讲、合理用药指导、健康咨询，免费监测血糖、血压、心电图等；同时承担颍东区贫困人口30种大病救治管理工作，成立了健康扶贫专家救治组，制定大病救治实施方案，建立大病救治台账管理流程，印发《阜阳市肿瘤医院贫困人口大病专项救治宣传手册》5000册。目前，30种大病专项救治确诊5485人。
（四）强力推动对口帮扶。从高级职称医师中给每个乡镇卫生院选派一名副院长，主要负责加强各家卫生院的医疗质量和对慢性病患者服务能力的提升；根据乡镇卫生院发展和科室业务需要，派驻11名专家对口帮扶，如帮扶口孜中心卫生院构建急需科室-骨科、麻醉科、妇产科；影像中心完成对成员单位CT读片、病患诊疗报告3000余人次等。
（五）规范家庭医生签约服务。医共体成立了“1+1+1”签约服务团队，制定了《颍东区第一医共体2019年家庭医生签约履约服务暨健康脱贫工作实施方案》，并抽调44名高年资医生负责签约巡查指导工作，主要任务包括指导慢性病患者规范用药，提高乡镇及村室医务人员诊疗水平，完成辖区乡镇居民履约服务入户巡诊5200余人。
（六）扎实开展分级诊疗。医共体结合我区实际，遴选100+N、50+N病种目录，编制诊疗规范，并培训到乡镇卫生院和村卫生室，达到人人掌握的目的。牵头医院主要负责100+N病种及重症患者的收治，为了扎实开展分级诊疗工作，给每个乡镇卫生院分别配送了一辆救护车，免费为急诊、双向转诊患者服务。
（七）科学用药，科普扶贫。积极响应中国药学会主办的“科学用药科普扶贫”活动，协助捐赠发放一批价值14万元的药品至乡镇卫生院，同时进行专家下基层科普扶贫，提高基层卫生服务能力。
（八）积极开展国家科研项目。推动偏远乡村慢性病规范化管理考虑老庙镇地处偏远，高血压、糖尿病管理达标率低，肿瘤医院把承担的中国糖尿病规范化分级诊疗暨“路标研究”项目设在了老庙镇。肿瘤医院内分泌科专家团队每月至少一次，按照中华医学会-糖尿病慢病管理分级诊疗的实施路径，为多个行政村的糖尿病患者免费进行了HbA1c、ACR、神经速度传导测定、踝肱动脉指数、免散瞳眼底镜等筛查、规范化干预治疗及调研，并进行合理用药指导、健康知识宣讲、村医业务能力培训等。既为中国糖尿病分级规范化诊疗新模式的建立提供了宝贵的数据，也为当地居民进行早期筛查、诊断、及时规范化干预治疗，有效预防了严重并发症的发生，大大提高了当地慢性病规范化管理率，减轻了患者经济负担，解决了偏远乡镇“看病难”问题，受到了当地百姓的热烈欢迎与好评。
二、存在问题
（一）医共体各成员单位仍然面临着部分科室人才短缺问题。帮扶力度不够，病患双向转诊也有待加强；成员单位医务人员还承担了公共卫生服务，在医疗队对接过程中，缺乏系统化、规范化、一体化衔接。
（二）慢性病管理有待加强。尤其是对乡镇卫生院及村卫生室的管理、监督还有些薄弱。由于管理、监督力度不够，造成了一定程度上居民的满意度不高。
三、工作建议
由于慢性病患病率高，严重危害人民的身心健康，是一项重大的社会工程，需全社会各界关注，加强我区慢性病管理防控工作，把防治工作做到位，必须尽快降低慢性病的发病率、致死率，减少严重并发症发生，已刻不容缓!提出以下建议：
（一）慢性病防控是一项多部门联合的健康工程项目，需要各级政府及社会各界人士进一步高度关注，需要各机构、各部门统一思想，创新思路。特别是主管部门加强监督，进一步规范化管理，帮助卫生医疗机构建立完善慢性病管理标准及流程。
（二）加强慢性病高危人群的筛查。注重长期管理与疾病的教育体系，认真落实分级诊疗、双向转诊制度，推动基层医疗一体化建设，实现以预防为主、防治重大疾病的重要目标。
（三）加强学习、认真宣传健康扶贫政策。做好我区出台的一系列相关政策的解读工作，引导慢性病患者从思想上认识到开展此项工作的重要性，从而才能达到治疗的依从性、有效性。同时，要走街头、下基层、进社区，采取网络、电视、微信、微博、印发传单等多种方式进行健康教育、慢病宣传等活动，在社会上进行广泛宣传，引导群众合理有序就医，加强慢性病管理。
（四）全力以赴完成慢性病管理和大病专项救治。促进健康脱贫工作，继续推进贫困人口签约、履约服务工作，提升辖区居民对医共体成员单位的满意度、知晓率。
（五）卫健委统筹资源，做到资源共享，深度推进对口帮扶工作，提高慢病管理水平。根据2019年我区慢病管理情况及存在问题，把我区医疗资源整合，做到一体化管理，资源共享。区域内中心医院加强村医培训，基层医护人员轮流到二甲医院进修学习，提高村医慢性病管理业务水平。据我区卫健委统计数据显示，2019年我区的恶性肿瘤发病率达到226.05/10万，并且逐年增加，因此建议每季度组织肿瘤专家到各乡镇给予肿瘤高发人群义诊、健康宣教等，做到癌症早发现、早治疗，提高癌症患者的生存率，提高居民健康生活水平。
（六）强化智慧管理体系。加强我区信息技术设备投资、咨询硬件等。依托网络技术平台,将慢性病的管理、治疗、护理、检查等相关信息联网,为患者提供连续、规范、全程化的服务管理。构建互联网平台一体化服务体系及团队建设。实现区域内一体化慢性病管理体系，扩大服务对象范围，进行科学指导、健康咨询，强化区域内三级联动及多部门合作力度，对亚健康人群早干预、早治疗,进一步提升慢性病控制的质量水平，从而达到科学防控。
总之，人民对美好生活的追求更加迫切，呼唤医学更加健康发展。顺应健康中国2030的时代潮流，以卫健委主管部门为牵头，加强整合资源，构建颍东区一体化、规范化、高水平的慢性病管理中心，做到结构有序、资源共享、带教一体，加强慢性病管理，有效提升医疗服务水平，不断提高居民的健康素养，防止因病致贫、因病返贫，促进健康颍东发展！